Przejdź do treści
Formularz zgłoszenia Pakiet PODRÓŻ osobowy - Ubezpieczenia
Pomiń menu
×
OFERTA
AKTUALNOŚCI
O MNIE
KONTAKT
DLA WIKTORII
POLECAM
Arkadiusz Kamiński —
Pośrednictwo Ubezpieczeniowo–Finansowe
Pomiń menu
×
OFERTA
AKTUALNOŚCI
O MNIE
KONTAKT
DLA WIKTORII
POLECAM
Formularz zgłoszenia Pakiet PODRÓŻ osobowy
Ubezpieczenia > oferty
Analiza potrzeb klienta i obowiązek informacyjny Wiener - Pakiet PODRÓŻ
Czy Ty lub osoby, na rzecz których zawierasz umowę ubezpieczenia jesteście zainteresowani:
Ubezpieczeniem na wypadek nagłego zachorowania, nieszczęśliwego wypadku i organizacji pomocy, które mogą wydarzyć się podczas wyjazdu zagranicznego albo ubezpieczeniem na wypadek nieszczęśliwego wypadku i organizacji pomocy, które mogą wydarzyć się podczas wyjazdu krajowego?
*
-
TAK
NIE
Ubezpieczeniem na wypadek nagłego zachorowania, nieszczęśliwego wypadku i organizacji pomocy, które mogą wydarzyć się podczas pobytu czasowego w Polsce?
*
-
TAK
NIE
Miejsce na dodatkowe informacje / pytania
Dane osoby ubezpieczanej
Imię
*
Nazwisko
*
Data urodzenia
*
poprawny format daty dzien-miesiac-rok np 14-02-1999
Nr telefonu
*
Adres e-mail
*
Numer paszportu
*
Jeśli brak paszportu dziecka wpisz nr paszportu rodzica/opiekuna prawnego.
Osoba kontaktowa / rodzic / opiekun prawny
Imię
*
Nazwisko
*
PESEL
*
Adres e-mail
*
Nr telefonu
*
Miejscowość
*
Kod pocztowy
*
Ulica
*
Nr domu
*
Nr mieszkania
*
Zgody wymagane
1 zgoda
Wyrażam zgodę, aby informacje o ubezpieczeniu na kolejny okres ubezpieczenia, a także dokumenty, pisma i informacje dotyczące tego ubezpieczenia, w tym wniosek, oferta i polisa, zostały mi doręczone na podany adres e-mail.
2 zgoda
Akceptuję Regulamin świadczenia usług ubezpieczeniowych drogą elektroniczną poprzez www.generali.pl oraz Regulamin świadczenia usług ubezpieczeniowych z wykorzystaniem telefonu.
3 zgoda
Oświadczam, że doręczyłem Ubezpieczonemu OWU oraz Skorowidz przed przystąpieniem przez niego do umowy ubezpieczenia.
4 zgoda
Oświadczam, że przeprowadzono analizę moich potrzeb ubezpieczeniowych (APK) i zaproponowana umowa ubezpieczenia jest z nimi zgodna.
Akceptacja
*
Akceptuję wszystkie powyższe zgody (od 1 do 4) oraz potwierdzam autentyczność danych osobowych: własnych, rodzica/opiekuna prawnego oraz osób zgłoszonych do ubezpieczenia.
Sekwencja znaków:
Wróć do spisu treści
Aby korzystać z tej strony musisz włączyć obsługę JavaScript.