Formularz zgłoszenia Pakiet PODRÓŻ osobowy

Ubezpieczenia > oferty

Analiza potrzeb klienta i obowiązek informacyjny Wiener - Pakiet PODRÓŻ

Czy Ty lub osoby, na rzecz których zawierasz umowę ubezpieczenia jesteście zainteresowani:

Ubezpieczeniem na wypadek nagłego zachorowania, nieszczęśliwego wypadku i organizacji pomocy, które mogą wydarzyć się podczas wyjazdu zagranicznego albo ubezpieczeniem na wypadek nieszczęśliwego wypadku i organizacji pomocy, które mogą wydarzyć się podczas wyjazdu krajowego?*

Ubezpieczeniem na wypadek nagłego zachorowania, nieszczęśliwego wypadku i organizacji pomocy, które mogą wydarzyć się podczas pobytu czasowego w Polsce?*

Miejsce na dodatkowe informacje / pytania

Dane osoby ubezpieczanej

Imię*

Nazwisko*

Data urodzenia*

Nr telefonu*

Adres e-mail*

Numer paszportu*

Osoba kontaktowa / rodzic / opiekun prawny

Imię*

Nazwisko*

PESEL*

Adres e-mail*

Nr telefonu*

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Ulica*

Nr domu*

Nr mieszkania*

Sekwencja znaków: