Formularz zgłoszenia Pakiet PODRÓŻ osobowy

Ubezpieczenia > oferty

Analiza potrzeb klienta i obowiązek informacyjny Wiener - Pakiet PODRÓŻ

Czy Ty lub osoby, na rzecz których zawierasz umowę ubezpieczenia jesteście zainteresowani:

Ubezpieczeniem na wypadek nagłego zachorowania, nieszczęśliwego wypadku i organizacji pomocy, które mogą wydarzyć się podczas wyjazdu zagranicznego albo ubezpieczeniem na wypadek nieszczęśliwego wypadku i organizacji pomocy, które mogą wydarzyć się podczas wyjazdu krajowego?

Ubezpieczeniem na wypadek nagłego zachorowania, nieszczęśliwego wypadku i organizacji pomocy, które mogą wydarzyć się podczas pobytu czasowego w Polsce?

Miejsce na dodatkowe informacje / pytania

Dane osoby ubezpieczanej

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Nr telefonu

Adres e-mail

Numer paszportu

Osoba kontaktowa / rodzic / opiekun prawny

Imię

Nazwisko

PESEL

Adres e-mail

Nr telefonu

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Sekwencja znaków: